Immunoprofilassi e plasma iperimmune: lo stato dell’arte ai tempi del Covid

ORDINE dei BIOLOGIDelegazione Puglia e Basilicata
Gruppo di Studio “Comunicazione e Rapporti con le Istituzioni”
(coordinato dal dott. Antonio Mazzotta)

Report a cura della dott.ssa Ilaria PatiCentro Nazionale SangueIstituto Superiore Sanità.

 

L’immunoprofilassi è un processo di immunizzazione finalizzato ad indurre nel soggetto una risposta anticorpale. Si esplica attraverso due differenti procedimenti:
– la somministrazione di vaccini che, nel lungo periodo, stimolano il sistema immunitario a produrre attivamente anticorpi (immunoprofilassi attiva);
– la somministrazione di anticorpi sotto forma di immunoglobuline o di antisieri che forniscono una protezione immediata ed a breve termine (sieroprofilassi o immunoprofilassi passiva).
In questo secondo caso, l’immunoprofilassi passiva si utilizza in soggetti a rischio che non sono stati precedentemente esposti alla malattia. Oppure, ancora, in assenza di un vaccino o in soggetti immunocompromessi che non sono in grado di produrre autonomamente specifici anticorpi.
Tale “metodologia” consiste, principalmente, nella somministrazione, per via parenterale, di sieri di origine umana (omologhi), che, nel tempo, hanno sostituito quelli di origine animale (eterologhi), in quanto più spesso associati a reazioni di ipersensibilità (shock anafilattico, reazioni locali di natura allergica, malattia da siero).
I sieri di origine umana possono contenere:
– immunoglobuline normali o polivalenti, ottenute da pool di sieri di almeno 1.000 donatori e contenenti una varietà molto ampia di anticorpi, risultato di pregresse vaccinazioni o di pregresse infezioni da patogeni largamente diffusi nella popolazione (morbillo, varicella, parotite, epatite A…).
– immunoglobuline iperimmuni o specifiche, contenenti uno specifico anticorpo ad una concentrazione cinque volte superiore rispetto agli altri presenti nel siero.
Le immunoglobuline iperimmuni sono ottenute dalla donazione di plasma da parte di soggetti con elevati titoli anticorpali verso uno specifico microrganismo o antigene, in quanto sottoposti a vaccinazione o convalescenti.
Il plasma raccolto, pertanto, viene definito iperimmune.
Tipiche immunoglobuline iperimmuni sono quelle verso il tetano, verso alcuni virus (virus dell’epatite B, della rabbia, CMV, virus varicella-zoster…) o verso gli antigeni di membrana dei globuli rossi (fattore Rh), che determinano l’incompatibilità materno-fetale.

Le immunoglobuline iperimmuni esplicano la loro azione protettiva mediante effetti neutralizzanti e opsonizzanti, che entrano in gioco a seconda che si tratti di immunità antitossica, antivirale o antibatterica.
L’immunità antivirale è legata principalmente all’azione degli anticorpi neutralizzanti, che, legandosi ad un antigene virale, alterano la capacità infettante del virus impedendone l’ingresso nella cellula bersaglio.

La terapia con plasma iperimmune è stata ampiamente utilizzata in passato per il trattamento di malattie infettive come la scarlattina e la polmonite pneumococcica. Nel 1890, i fisiologi Emil Adolf von Behring e Shibasaburo Kitasato sfruttarono l’immunità passiva, ottenuta con il siero di animali sani esposti al contagio, per curare la difterite e il tetano. Per le scoperte sull’efficacia della sieroterapia e per aver posto le basi per la moderna immunologia, nel 1901, von Behring fu insignito del Premio Nobel per la Medicina.
Da allora il siero iperimmune è stato utilizzato con successo per la cura di tutta una serie di malattie, incluse la febbre reumatica, la scarlattina, la parotite, il morbillo, la varicella e le infezioni da pneumococco e da meningococco. Negli anni il ricorso all’uso del “siero convalescente” è stato notevolmente implementato soprattutto in presenza di eventi epidemici scatenati da virus cosiddetti “emergenti”. E’il caso, ad esempio, della pandemia passata alla storia con il nome di “influenza spagnola” (H1N1), nel biennio 1918-1920 quando l’applicazione della terapia a base di plasma iperimmune portò ad una significativa riduzione del rischio di mortalità nei pazienti trattati. Tale utilizzo fu poi rinnovato nel 1976, durante l’epidemia da virus Ebola nella Repubblica Democratica del Congo e, nel 1979, nei pazienti “colpiti” dal virus della febbre emorragica argentina.
Negli anni ’90 un tentativo di sperimentazione clinica è stato avviato anche con i pazienti immunocompromessi HIV positivi.
Nei decenni successivi, la terapia con plasma iperimmune è stata impiegata con successo nel 2009 durante la pandemia di influenza suina (H1N1), nel 2003 durante l’epidemia di influenza aviaria (H5N1) e, infine, nel 2013 durante l’epidemia di Ebola in Africa occidentale.
L’uso di plasma da donatore convalescente è stato applicato, infine, con buoni di risultati clinici, anche per il trattamento dei soggetti positivi nel corso delle due precedenti epidemie da SARS-CoV (nel 2003) e MERS (nel 2012).

Alla luce delle precedenti esperienze, l’utilizzo del plasma iperimmune è in fase di sperimentazione, nel corso dell’attuale pandemia di SARS-CoV-2, in soggetti affetti da COVID-19. Il siero viene “donato” da donatori convalescenti che rispondono ai requisiti di idoneità previsti dalla normativa vigente in materia trasfusionale. Occorre precisare, circa quest’ultimo aspetto della sperimentazione che, qualora si ravvisi la necessità di accettare il donatore in deroga ai criteri di esclusione previsti dai disposti normativi, il medico responsabile della selezione esprime il giudizio di idoneità sulla base di appropriate e documentate valutazioni delle condizioni di rischio per il donatore stesso e del rapporto rischio-beneficio per il ricevente.
Ai fini della prevenzione della TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury), il plasma iperimmune viene raccolto esclusivamente da donatori maschi o da donatrici nulli-gravide, mai trasfusi.
Il plasma ottenuto da donatore convalescente COVID-19, oltre a rispondere ai requisiti di qualità previsti regolarmente per il sangue e per gli emocomponenti, deve contenere un adeguato titolo di anticorpi neutralizzanti anti-SARS-CoV-2, definito nell’ambito di specifici studi sperimentali.
Lo studio nazionale comparativo randomizzato TSUNAMI (TranSfUsion of coNvaleScent plAsma for the treatment of severe pneuMonIa due to SARS-CoV-2), attivato su indicazione del Ministero della Salute e promosso dall’Istituto Superiore di Sanità e dall’AIFA, volto a valutare l’efficacia e il ruolo del plasma ottenuto da pazienti COVID-19 convalescenti, prevede un titolo minimo di anticorpi neutralizzanti pari o superiore a 1:160.
In attesa di ulteriori evidenze scientifiche ed in considerazione del fatto che gli studi clinici ad oggi condotti non riportano chiare prove sull’efficacia terapeutica del plasma iperimmune in soggetti COVID-19, tale terapia è ancora da considerarsi sperimentale.


 

Bibliografia:
1. Blick G. et al. Passive immunotherapy in advanced HIV infection and therapeutic plasmapheresis in asymptomatic HIV-positive individuals: a four-year clinical experience. Clinical Trial Biotherapy. 1998;11(1):7-14.
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3. Al-Omari A. MERS coronavirus outbreak: Implications for emerging viral infections. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019 Mar; 93(3): 265–285.
4. Centro nazionale sangue – Istituto Superiore di Sanità https://www.centronazionalesangue.it/node/902.

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